Ліцензування медкабінету
Документація медкабінету
Додаток 2
до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 27 грудня 2017 р. № 1105)
ВІДОМОСТІ
суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної
бази, наявність персоналу із зазначенням його освітнього
і кваліфікаційного рівня
КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
Організаційні вимоги
1. Інформація про спеціальності медичних працівників, за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики:
лікарські спеціальності: -
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: Сестринська справа.
2. Інформація про види медичної допомоги (первинна медична допомога, екстрена медична допомога, вторинна (спеціалізована) медична допомога, третинна (високоспеціалізована) медична допомога, паліативна допомога, медична реабілітація), за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики, та методи, що застосовуватимуться
| Поряд-ковий номер | Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики | Вид медичної допомоги | Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою | Методи, що застосовуються у медичній практиці (так/ні) | |||||
| методи профі-лактики | методи діагнос-тики | методи лікування | методи реабілі-тації | хірургічні втручання | методи знебо-лення | ||||
| 1. | 53640, Дніпропетров ської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а | вторинна (спеціалізована) медична допомога | спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: Сестринська справа.
| так | так | ні | ні | ні | ні |
3. Вивіска на вході за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:
Медичний кабінет КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
(зазначаються найменування та вид закладу охорони здоров’я (відокремленого структурного підрозділу), найменування юридичної особи, для фізичної особи - підприємця зазначаються медичні спеціальності, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я,
по батькові фізичної особи - підприємця)
4. Інформація про установчі документи та структуру закладу охорони здоров’я*:
реквізити документа про утворення закладу охорони здоров’я:
Положення про медичний кабінет Братського НВК «ЗОШ І-ІІІ ст.-ДНЗ» Покровської селищної ради Дніпропетровської області
Розглянуто на засіданні педагогічної ради (протокол №03 від 03.01.2020року), затверджено наказом № 09 від 10.01.20р.
(статут (положення) закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного
підрозділу (за наявності) із зазначенням дати та номера розпорядчого документа про
утворення закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності)
структура закладу охорони здоров’я (у довільній формі) _______________________________
5. Реквізити документа, що є підставою для користування приміщенням:
Рішення Покровської селищної ради від 26.09.2017 року №284-13/VІІ «Про визначення органу оперативного управління майном закладів освіти Покровської територіальної громади».
(вид, дата та номер документа, який надає право користування приміщенням)
6. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта**:
Акт санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта №1454/33-20 від 17.04.2020 року Головного управління Держпродспоживслужби в Дніпропетровській області.
(дата, номер, ким виданий)
Матеріально-технічна база за адресами провадження
господарської діяльності з медичної практики
7. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я, кабінету (кабінетів) фізичної особи - підприємця та їх оснащення (не зазначаються матеріали, інструментарій, які не можна ідентифікувати)
| Поряд-ковий номер | Найменування відокремленого структурного підрозділу та режим роботи | Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа | Перелік оснащення (медичні вироби та вироби медичного призначення) із зазначенням повного найменування виробника, моделі | Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію | |
| найменування | кількість | ||||
| 1. | Медичний кабінет КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
Режим роботи: Вихідні дні: Субота, неділя | Медичний кабінет
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: Сестринська справа.
Площа: 10.15 кв.м.
| Ваги медичні MATARIX Виробник:Китиай, | 1 | Відмідмінно, 2019 |
| Ростомір Омега инвест груп Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Апарат для вимірювання тиску Тонометр MICROLIFEBP AG1-30 Виробник: Швейцарія | 1 | Відмідмінно, 2018 | |||
| Випромінювач бактерицидний ОВВ 30S OZONE FREE Виробник: Китай | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Термометр медичний електронний «IGAR»Виробник: Китай | 3 | Відмідмінно, 2018 | |||
| Кушетка медична КС Виробник: Україна м.Запоріжжя | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Набір лікаря-педіатра Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Набір медичної сестри дитячої міської поліклініки Виробник: Україна | 2 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Негатоскоп Виробник: Медтехніка | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Стетофонендоскоп педіатричний Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2016 | |||
| Стіл медичний для інструментів Виробник: Україна | 1 | Добрий, 2011 | |||
| Стрічка сантиметрова Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2017 | |||
| Термометр медичний Виробник: «GAMMA-T-50» Китай | 3 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Шафа медична ШМ-1 Виробник: ПП “Заповіт” | 1 | Відмідмінно, 2017 | |||
| Шпатель одноразовий «Славна» стерильний Виробник: ТОВ «Фірма Технокомплекс» Виробник: Україна | 100 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Ємкість для знезараження термометрів Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Ємкість для знезараження шпателів Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Ємкість для дезрозчинів Виробник: Україна | 3 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Набір таблиць для оцінки зросту, індексу маси тіла Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Рукавички гумові оглядові чи хірургічні Виробник: Київ гума Україна | 20 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Комп'ютер Виробник: Китай | 1 | Добрий, 2014 | |||
| Стіл письмовий Виробник: Україна. | 2 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Стільці Виробник: Україна, м.Харків | 4 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Медична ширма ( 2- х створчата) ШП -2 Виробник: Україна, «Амед» | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Ноші медичні А10» Виробник: Китай, “Біомед” | 1 | Відмідмінно, 2017 | |||
Шафа-канцелярськаВиробник: Україна,м. Запоріжжя | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Бактерицидна лампа пересувна «КВАРЦ-125-1» Виробник: Україна г.Харків | 1 | Відмідмінно, 2018 | |||
| Холодильник МХ58-72 Виробник: «Атлант» | 1 | Відмідмінно, 2015 | |||
| Лоток медичний металевий Виробник: «Ока-Медик» |
| Відмідмінно, 2019 | |||
Лоток ниркоподібний пластмасовий ЛППО - 1,75 Виробник: Україна, м. Харків, “ЕЛАТ” | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Ножиці медичні Виробник: ППОКА- МЕДИК, Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Пінцет медичний Виробник: ППОКА- МЕДИК, Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Джгут гумовийВиробник:Україна, м.Бровари “Київгума” | 3 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Таблиця для визначення гостроти зору Виробник: “Омега інвест групп”, Україна, м.Запоріжжя | 1 | Задовільний, 1995 | |||
Динамометр ручний ДМЕР-120 Вирорбник: «Биомед» Китай | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Секундомір СОСпр-2б-2-000Виробник: «Eximlab» Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Фонендоскоп Виробник: Україна | 1 | Відмідмінно, 2016 | |||
| Бікс малий Виробник: «ППОКА-Мнедик» Україна, м.Київ | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Бікс великий КСК-9 Виробник: «ППОКА-Медик» Україна, Київ | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Плантограф для діагностики стоп Виробник: “Альза-мед”, Москва | 1 | Добрий, 2004 | |||
| Маска гумова лицьова, мішок Виробник: Китай | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Кисень у подушці Виробник: “Біомед” Україна | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
| Гігрометр ВІТ-2 УД-35 Турс, Виробник: Китай | 1 | Відмідмінно, 2017 | |||
Лонгети Виробник: Україна.Лонгети(права, лева) Виробник: Україна | 2 | Відмідмінно, 2019 | |||
Шина дротяна Крамера для верхніх та нижніх кінцівок Виробник: Україна | 10 | Відмідмінно, 2019 | |||
Скіаскопичні лінійки ЛСК-1 Виробник: “Медмір”, Україна, м. Харків | 1 | Відмідмінно, 2019 | |||
Загальна площа приміщень _________10.15_________________ кв. метрів.
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці
| Поряд-ковий номер | Найменування засобів вимірювальної техніки | Дата останньої повірки | Реквізити документа про метрологічну повірку | |
| місяць | рік | |||
| 1. | Ваги медичні MATARIX Виробник: Китиай | 07 | 2020 | Тавро повірки від 08.07.2020р. № РГІА9ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 2. | Апарат для вимірювання тиску Тонометр MICROLIFEBP AG1-30 Виробник: Швейцарія | 07 | 2020 | Тавро повірки №61/02/132 від 11.07.2020 ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 3. | Термометр медичний електронний «IGAR»Виробник: Китай | 07 | 2020 | Клейма за 2 квартал 2020 року від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 4. | Термометр медичний Виробник: «GAMMA-T-50» Китай | 12
| 2020
| Тавро повірки № б\н (без номера) від 20.12.2020 р. ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 5. | Динамометр ручний ДМЕР-120 Виробник: «Биомед» Китай | 07 | 2020 | Свідоцтво № 588-57/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 6. | Секундомір СОСпр-2б-2-000Виробник: «Eximlab» Україна | 07 | 2020 | Свідоцтво № 589-58/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія» |
| 7. | Гігрометр ВІТ-2 УД-35 Турс, Виробник: Китай | 07 | 2020 | Свідоцтво № 590-59/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія» |
Кадрові вимоги
9. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам лікарів (зокрема керівника закладу охорони здоров’я) та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я
| Поряд-ковий номер | Прізвище, ім’я, | Посада | Основна робота або за сумісництвом | Диплом (спеціаль-ність, серія, номер, дата, ким виданий) | Сертифікат спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким виданий) | Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) |
10. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною (фармацевтичною) освітою
| Поряд-ковий номер | Прізвище, ім’я, | Посада | Основна робота або за сумісництвом | Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано) | Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, номер, дата, ким видано) | Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) |
| 1
| Максименко Анна Юріївна | Сестра медична | Основна | Диплом за спеціальністю «Сестринська справа» серія НР №39518572 від 01 липня 2010р. Обласний комунальний заклад «Дніпропетровське медичне училище» | Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації за “Сестринська справа” № 34031, від 26.03.2021, видано Дніпровське віділення післядипломної освіти молодших медичних та фармацевтичних спеціалістів КП “Обласний центр громадського здоров’я” ДОР |
|
11. Відомості про стаж роботи керівника закладу охорони здоров’я та фізичної особи - підприємця відповідно до запису в трудовій книжці за останні п’ять років або реквізити ліцензії (для фізичної особи - підприємця)
| Прізвище, ім’я, | Номер запису | Дата | Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і посиланням на статтю Кодексу законів про працю України | Реквізити документа (назва, дата та номер) | ||
| число | місяць | рік | ||||
|
|
|
|
|
| Дата державної реєстрації: 29.08.1994 Дата запису: 01.06.2016 Номер запису: 12111450000000590 |
|
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цих відомостей, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).
| ___ _________ 2021 р.
| __________________ (підпис заявника)
| Дубнюк З.І. (прізвище, ініціали***) |
___________
* Пункт 4 не заповнюється фізичною особою - підприємцем.
** Пункт 6 не заповнюється здобувачем ліцензії, який звертається за отриманням ліцензії виключно на надання первинної медичної допомоги.
*** Підписується здобувачем ліцензії або іншою уповноваженою на це особою.
|
| Додаток 1 |
|
| Міністерство охорони здоров’я України |
ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики
Здобувач ліцензії КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
___53640, Дніпропетровської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а__
(місцезнаходження юридичної особи/місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
___53640, Дніпропетровської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а__
(місце (місця) провадження медичної практики)*
__________________________________35865019____________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття
_____________________________________________________________________________
реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________Дубнюк Зоя Іванівна_____________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)
e-mail: [email protected]
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.
| Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити): | ||
| нарочно | поштовим відправленням | в електронному вигляді |
| Спосіб отримання ліцензії (підкреслити): | ||
| нарочно | поштовим відправленням | в електронному вигляді |
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цієї заяви, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).
| “___” ____________ 2021 р. | _____________________ | Дубнюк З.І. | |
|
| МП (за наявності) |
| |
| Дата і номер реєстрації заяви | _____________________ | _________________ |
|
“___” ______ 20__ р. № _____
__________
* Зазначаються всі місця провадження господарської діяльності з медичної практики.
|
| Додаток 3 |
ОПИС
документів, що додаються до заяви про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики
від КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________35865019__________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного
_____________________________________________________________________________
номера облікової картки платника податків)
Дата і номер реєстрації заяви “___” ____________ 20__ р. № ________
| Порядковий номер | Найменування документа | Кількість аркушів у документі |
| | Відомості | ____6____ |
| Прийняв ________________________ | ______________________ | __________________ |
|
|
|
|
| “___” ____________ 20__ року |
| _____________________ | Дубнюк З.І. |
|
|
|
| ____ _______ 2021 р. |
