Міністерство oсвіти і науки, молоді та спорту України

Дистанційна освіта на Класній оцінці
Педагогічна преса Національна дитяча гаряча лінія 5-й Міжнародний освітній онлайн-форум
Календар свят і подій. Листівки, вітання та побажання Погода в Украине МамаТато - усе, що ви маєте знати про дітей

Ліцензування медкабінету-2021

Документація медкабінету

 

Додаток 2
до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 27 грудня 2017 р. № 1105)

 

ВІДОМОСТІ
суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної
бази, наявність персоналу із зазначенням його освітнього
і кваліфікаційного рівня

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
 (найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)

 

Організаційні вимоги

1. Інформація про спеціальності медичних працівників, за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики:

лікарські спеціальності: -

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: Сестринська справа.

2. Інформація про види медичної допомоги (первинна медична допомога, екстрена медична допомога, вторинна (спеціалізована) медична допомога, третинна (високоспеціалізована) медична допомога, паліативна допомога, медична реабілітація), за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики, та методи, що застосовуватимуться

 

Поряд-ковий  номер

Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики

Вид медичної допомоги

Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою

Методи, що застосовуються у медичній практиці (так/ні)

методи профі-лактики

методи діагнос-тики

методи лікування

методи реабілі-тації

хірургічні втручання

методи знебо-лення

1.

53640, Дніпропетров

ської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а

вторинна (спеціалізована) медична допомога

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою:

Сестринська справа.

 

так

так

ні

ні

ні

ні

3. Вивіска на вході за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:

Медичний кабінет КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.

 (зазначаються найменування та вид закладу охорони здоров’я (відокремленого структурного підрозділу), найменування юридичної особи, для фізичної особи - підприємця зазначаються медичні спеціальності, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я,
по батькові фізичної особи - підприємця)

4. Інформація про установчі документи та структуру закладу охорони здоров’я*:

реквізити документа про утворення закладу охорони здоров’я:

Положення про медичний кабінет Братського НВК «ЗОШ І-ІІІ ст.-ДНЗ» Покровської селищної ради Дніпропетровської області

Розглянуто на засіданні педагогічної ради (протокол №03  від  03.01.2020року), затверджено наказом № 09 від  10.01.20р.

 (статут (положення) закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного
підрозділу (за наявності) із зазначенням дати та номера розпорядчого документа про
утворення закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності)

структура закладу охорони здоров’я (у довільній формі) _______________________________

5. Реквізити документа, що є підставою для користування приміщенням:

Рішення Покровської селищної ради  від  26.09.2017 року  №284-13/VІІ «Про визначення органу оперативного управління майном закладів освіти Покровської територіальної громади».

                   (вид, дата та номер документа, який надає право користування приміщенням)

6. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта**:

Акт санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта №1454/33-20 від 17.04.2020 року Головного управління Держпродспоживслужби в Дніпропетровській області.

(дата, номер, ким виданий)

 

Матеріально-технічна база за адресами провадження
господарської діяльності з медичної практики

7. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я, кабінету (кабінетів) фізичної особи - підприємця та їх оснащення (не зазначаються матеріали, інструментарій, які не можна ідентифікувати)

Поряд-ковий номер

Найменування відокремленого структурного підрозділу та режим роботи

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа

Перелік оснащення (медичні вироби та вироби медичного призначення) із зазначенням повного найменування виробника, моделі

Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію

найменування

кількість

 

1.

Медичний кабінет КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.

 

Режим роботи:
з 7.00 до 15.00

Вихідні дні:

Субота, неділя

Медичний кабінет

 

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою:

Сестринська справа.

 

Площа:

10.15 кв.м.

 

 

Ваги медичні

MATARIX Виробник:

Китиай,

1

Відмідмінно, 2019

Ростомір  Омега инвест груп Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2019

Апарат для вимірювання тиску Тонометр MICROLIFEBP AG1-30 Виробник: Швейцарія

1

Відмідмінно, 2018

Випромінювач бактерицидний ОВВ 30S OZONE FREE

Виробник: Китай

1

Відмідмінно, 2019

Термометр медичний електронний  «IGAR»

Виробник: Китай

3

Відмідмінно, 2018

Кушетка медична КС Виробник: Україна м.Запоріжжя

1

Відмідмінно, 2019

Набір лікаря-педіатра

Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2019

Набір медичної сестри дитячої міської поліклініки

Виробник: Україна

2

Відмідмінно, 2019

Негатоскоп

Виробник: Медтехніка

1

Відмідмінно, 2019

Стетофонендоскоп педіатричний

Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2016

Стіл медичний для інструментів

Виробник: Україна

1

Добрий,

2011

Стрічка сантиметрова

Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2017

Термометр медичний Виробник: «GAMMA-T-50» Китай

3

Відмідмінно, 2019

Шафа медична ШМ-1

Виробник: ПП “Заповіт”

1

Відмідмінно, 2017

Шпатель одноразовий  «Славна» стерильний Виробник: ТОВ «Фірма Технокомплекс» Виробник: Україна

100

Відмідмінно, 2019

Ємкість для знезараження термометрів

Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2015

Ємкість для знезараження шпателів Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2015

Ємкість для дезрозчинів Виробник: Україна

3

Відмідмінно, 2015

Набір таблиць для оцінки зросту, індексу маси тіла

Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2015

Рукавички гумові оглядові чи хірургічні Виробник: Київ гума Україна

20

Відмідмінно, 2015

Комп'ютер Виробник: Китай

1

Добрий,

2014

Стіл письмовий Виробник: Україна.

2

Відмідмінно, 2019

Стільці

Виробник: Україна, м.Харків

4

Відмідмінно, 2019

Медична ширма ( 2- х  створчата) ШП -2 Виробник: Україна, «Амед»

1

Відмідмінно, 2019

Ноші медичні А10» Виробник: Китай, “Біомед”

1

Відмідмінно, 2017

Шафа-канцелярська

Виробник: Україна,

м. Запоріжжя

1

Відмідмінно, 2019

Бактерицидна  лампа пересувна «КВАРЦ-125-1» Виробник: Україна г.Харків

1

Відмідмінно, 2018

Холодильник МХ58-72  Виробник: «Атлант»

1

Відмідмінно, 2015

Лоток медичний металевий

Виробник: «Ока-Медик»

 

Відмідмінно, 2019

Лоток ниркоподібний пластмасовий ЛППО - 1,75 Виробник: Україна, м. Харків, “ЕЛАТ”

1

Відмідмінно, 2019

Ножиці медичні Виробник: ППОКА- МЕДИК, Україна

1

Відмідмінно, 2019

Пінцет медичний Виробник: ППОКА- МЕДИК, Україна

1

Відмідмінно, 2019

Джгут гумовий

Виробник:Україна, м.Бровари “Київгума”

3

Відмідмінно, 2019

Таблиця для визначення гостроти зору

Виробник: “Омега інвест групп”, Україна, м.Запоріжжя

1

Задовільний, 1995

Динамометр ручний ДМЕР-120 Вирорбник: «Биомед»  Китай

1

Відмідмінно, 2019

Секундомір СОСпр-2б-2-000

Виробник: «Eximlab» Україна

1

Відмідмінно, 2019

Фонендоскоп Виробник: Україна

1

Відмідмінно, 2016

Бікс малий

Виробник: «ППОКА-Мнедик»

Україна, м.Київ

1

Відмідмінно, 2019

Бікс великий КСК-9

Виробник: «ППОКА-Медик»

Україна, Київ

1

Відмідмінно, 2019

Плантограф для діагностики стоп Виробник: “Альза-мед”,  Москва

1

Добрий,

2004

Маска гумова лицьова, мішок

Виробник: Китай

1

Відмідмінно, 2019

Кисень у подушці

Виробник: “Біомед” Україна

1

Відмідмінно, 2019

Гігрометр ВІТ-2 УД-35

Турс,

Виробник: Китай

1

Відмідмінно, 2017

Лонгети Виробник: Україна.

Лонгети

(права, лева) Виробник: Україна

2

Відмідмінно, 2019

Шина дротяна Крамера для верхніх та нижніх кінцівок Виробник: Україна

10

Відмідмінно, 2019

Скіаскопичні лінійки ЛСК-1  Виробник: “Медмір”, Україна, м. Харків

1

Відмідмінно, 2019

Загальна площа приміщень _________10.15_________________ кв. метрів.

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці

Поряд-ковий номер

Найменування засобів вимірювальної техніки

Дата останньої повірки

Реквізити документа про метрологічну повірку

місяць

рік

1.

Ваги медичні

MATARIX Виробник: Китиай

07

2020

Тавро повірки від 08.07.2020р. № РГІА9ДП «Дніпростандартметрологія»

2.

Апарат для вимірювання тиску Тонометр MICROLIFEBP AG1-30 Виробник: Швейцарія

07

2020

Тавро повірки №61/02/132 від 11.07.2020 ДП «Дніпростандартметрологія» 

3.

Термометр медичний електронний  «IGAR»

Виробник: Китай

07

2020

Клейма за 2 квартал 2020 року від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія»

4.

Термометр медичний Виробник: «GAMMA-T-50» Китай

12

 

2020

 

Тавро повірки № б\н (без номера) від 20.12.2020 р. ДП «Дніпростандартметрологія»

5.

Динамометр ручний ДМЕР-120 Виробник: «Биомед»  Китай

07

2020

Свідоцтво № 588-57/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія»

6.

Секундомір СОСпр-2б-2-000

Виробник: «Eximlab» Україна

07

2020

Свідоцтво № 589-58/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія»

7.

Гігрометр ВІТ-2 УД-35

Турс, Виробник: Китай

07

2020

Свідоцтво № 590-59/20 від 24.07.2020 року, ДП «Дніпростандартметрологія»

Кадрові вимоги

9. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам лікарів (зокрема керівника закладу охорони здоров’я) та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я

Поряд-ковий номер

Прізвище, ім’я,
по батькові

Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціаль-ність, серія, номер, дата, ким виданий)

Сертифікат спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким виданий)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
(за наявності)

10. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною (фармацевтичною) освітою

Поряд-ковий номер

Прізвище, ім’я,
по батькові

Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, номер, дата, ким видано)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
(за наявності)

1

 

Максименко

Анна

Юріївна

Сестра  медична

Основна

Диплом за спеціальністю «Сестринська справа» серія НР №39518572         від 01 липня 2010р.

 Обласний комунальний заклад «Дніпропетровське медичне училище»

Свідоцтво  про проходження підвищення кваліфікації  за “Сестринська справа” 

№ 34031, від 26.03.2021,

видано Дніпровське віділення післядипломної освіти молодших медичних та фармацевтичних спеціалістів КП “Обласний центр громадського здоров’я” ДОР

 

11. Відомості про стаж роботи керівника закладу охорони здоров’я та фізичної особи - підприємця відповідно до запису в трудовій книжці за останні п’ять років або реквізити ліцензії (для фізичної особи - підприємця)

Прізвище, ім’я,
по батькові

Номер запису

Дата

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і посиланням на статтю Кодексу законів про працю України

Реквізити документа (назва, дата та номер)

число

місяць

рік

 

 

 

 

 

Дата державної реєстрації:

29.08.1994

Дата запису: 01.06.2016

Номер запису: 12111450000000590

 

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цих відомостей, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).

 

___  _________ 2021 р.

 

__________________

(підпис заявника)

 

Дубнюк З.І.

 (прізвище, ініціали***)

___________

* Пункт 4 не заповнюється фізичною особою - підприємцем.

** Пункт 6 не заповнюється здобувачем ліцензії, який звертається за отриманням ліцензії виключно на надання первинної медичної допомоги.

*** Підписується здобувачем ліцензії або іншою уповноваженою на це особою.

 


 

Додаток 1
до Ліцензійних умов

 

Міністерство охорони здоров’я України
(найменування органу ліцензування)

 

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики

 

Здобувач ліцензії КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
      (найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)

___53640, Дніпропетровської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а__
(місцезнаходження юридичної особи/місце реєстрації фізичної особи - підприємця)
___53640, Дніпропетровської обл., Покровського р-н., с. Братське вул. Шкільна, 1а__
(місце (місця) провадження медичної практики)*
__________________________________35865019____________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття
_____________________________________________________________________________
реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________Дубнюк Зоя Іванівна_____________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

e-mail: [email protected]

 

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.

 

Спосіб отримання повідомлення про прийняте рішення (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

Спосіб отримання ліцензії (підкреслити):

нарочно

поштовим відправленням

в електронному вигляді

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цієї заяви, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).

 

“___” ____________ 2021 р.

_____________________
(підпис здобувача ліцензії)

Дубнюк З.І.
(прізвище, ініціали)

 

МП (за наявності)

 

Дата і номер реєстрації заяви

_____________________
(підпис особи, яка
прийняла заяву)

_________________
(прізвище, ініціали)

 

 

“___” ______ 20__ р. № _____

__________
* Зазначаються всі місця провадження господарської діяльності з медичної практики.


 

Додаток 3
до Ліцензійних умов

 

ОПИС
документів, що додаються до заяви про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики

 

від КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ «БРАТСЬКИЙ НАВЧАЛЬНО- ВИХОВНИЙ КОМПЛЕКС « ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА І-ІІІ СТУПЕНІВ – ДОШКІЛЬНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД» ПОКРОВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ.
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________35865019__________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
_____________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного
_____________________________________________________________________________
номера облікової картки платника податків)

 

Дата і номер реєстрації заяви “___” ____________ 20__ р. № ________

 

Порядковий номер

Найменування документа

Кількість аркушів у документі

  1.  

Відомості
суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної
бази, наявність персоналу із зазначенням його освітнього
і кваліфікаційного рівня

____6____

 

 

 

 

Прийняв ________________________
                              (кількість документів
                                цифрами і словами)

______________________
(підпис відповідальної особи)

__________________
(прізвище, ініціали)

 

 

 

“___” ____________ 20__ року
                      (дата)

   

 

 

 

_____________________
(підпис здобувача ліцензії)

Дубнюк З.І.
(прізвище та ініціали)

 

 

 

____ _______ 2021 р.

 

{Додаток 2 в редакції Постанови КМ № 1105 від 27.12.2017}

1
2